J.P. Euzéby : Dictionnaire de Bactériologie Vétérinaire |
Créé le 9 juillet 2001
Dernière mise à jour le 19 août 2002
LEGIONELLA
Autres dénominations :
Legionella bozemanae : Legionella bozemanii (sic), Fluoribacter bozemanae.
Legionella dumoffii : Fluoribacter dumoffii.
Legionella gormanii : Fluoribacter gormanii.
Legionella lytica : Sarcobium lyticum.
Legionella maceachernii : Tatlockia maceachernii.
Legionella micdadei = Legionella pittsburghensis : Tatlockia micdadei. Dénomination vernaculaire : agent de la pneumonie de Pittsburgh.
Voir aussi le fichier : ¤ "Legionellales, Legionellaceae, Coxiellaceae".
Introduction
Les légionelles sont des bactéries de l'environnement, aptes à infecter des protozoaires et susceptibles de provoquer des infections, parfois dramatiques, chez l'homme. En médecine vétérinaire, leur importance est très limitée mais de nombreuses personnes s'interrogent sur la présence des légionelles chez les animaux et sur la possibilité d'une éventuelle transmission de l'animal à l'homme. Ce fichier a pour but de répondre à ces interrogations et de présenter quelques notions concernant le genre Legionella et les légionelloses. Pour des renseignements complémentaires, le lecteur est prié de se reporter aux publications et aux sites Internet cités dans le chapitre "Orientation bibliographique".
Systématique
Les premières souches de légionelles ont été mises en évidence entre 1943 et 1968 et considérées comme des rickettsies. Ces bactéries n'ont fait l'objet d'aucune étude approfondie jusqu'en 1976, date à laquelle 182 personnes logeant dans un hôtel de Philadelphie ont présenté des infections respiratoires provoquant 34 décès. La plupart des malades participaient à la 56ème convention de l'American Legion si bien que la maladie a été appelée "maladie des légionnaires".
La bactérie responsable a été isolée et, en 1979, elle a été placée dans une nouvelle famille, la famille des Legionellaceae et dans un nouveau genre, le genre Legionella avec l'appellation de Legionella pneumophila. Ces différentes nomenclatures ont été citées dans la liste de validation n° 3 et incluses dans les Approved Lists of Bacterial Names.
Le genre Legionella a suscité de nombreux travaux et, dès 1980, quatre nouvelles espèces ont été décrites. Actuellement, ce genre rassemble 47 espèces différentes (Legionella micdadei et Legionella pittsburghensis sont des synonymes homotypiques*) dont une, Legionella pneumophila, est divisée en 3 sous-espèces (voir : le fichier Legionella in List of Procaryotic Names with Standing in Nomenclature). Plusieurs souches de légionelles, qualifiées de LLAP (pour Legionella-like amoebal pathogens), n'ont pas été cultivées et pourraient représenter plusieurs espèces différentes. En mai 2001, Adeleke et al. ont validé les nomenclatures de Legionella drozanskii, de Legionella fallonii et de Legionella rowbothamii pour sept souches de LLAP.
Le genre Legionella et la famille des ¤ Legionellaceae forment un groupe cohérent placé dans l'ordre des ¤ Legionellales (classe des ¤ Gammaproteobacteria, phylum ou division des ¤ "Proteobacteria", domaine ou empire des "Bacteria" ou des "Eubacteria"). Phylogénétiquement, les espèces les plus proches des Legionellaceae sont ¤ Coxiella burnetii et ¤ Rickettsiella grylli, espèces actuellement exclues de l'ordre des ¤ Rickettsiales (voir le fichier ¤ "Legionellales, Legionellaceae, Coxiellaceae" ainsi que l'annexe 1).
Les études d'hybridation ADN - ADN ont montré que quelques espèces de la famille des Legionellaceae présentaient peu d'homologies avec les espèces du genre Legionella et elles ont conduit à proposer deux nouveaux genres : les genres Fluoribacter et Tatlockia dont les nomenclatures ont été validement publiées. Toutefois, il n'existe pas de définition précise d'un genre bactérien** et les caractères phénotypiques des genres Legionella, Fluoribacter et Tatlockia sont très proches. De plus, l'analyse des gènes codant pour les ARNr 16S suggèrent l'existence d'un seul genre. Aussi, la très grande majorité des auteurs ne reconnaît pas la validité de ces nouveaux genres et nous nous alignerons sur cette position même si, sur un plan strictement nomenclatural, l'appellation de Fluoribacter bozemanae a priorité sur celle de Legionella bozemanae***
En 1996, Sarcobium lyticum a été transféré dans le genre Legionella avec la dénomination de Legionella lytica. La nomenclature de Sarcobium lyticum avait été proposée en 1991 pour une espèce bactérienne parasite d'amibes du sol et de l'eau et appartenant au groupe Acanthamoeba - Naegleria. La reclassification de cette bactérie dans le genre Legionella repose sur l'étude de la séquence des ADNr 16S.
Caractères bactériologiques
Les souches de Legionella se présentent sous la forme de bacilles à Gram négatif, non sporulés, non capsulés, présentant jusqu'à 90 p. cent d'acides gras insaturés dans la paroi (caractère inhabituel pour une bactérie à Gram négatif), possédant des ubiquinones dont le nombre d'unités isoprènes est élevé (de 9 à 14), mesurant de 0,3 à 0,9 µm de diamètre sur 1,5 à 5 µm de longueur, pouvant donner des formes filamenteuses (de 20 µm ou plus) après culture in vitro, aérobies stricts, à métabolisme non fermentatif, catalase positive (réaction parfois faiblement positive), ne réduisant pas les nitrates et ne synthétisant pas d'uréase.
Après coloration de Gram, les légionelles sont faiblement colorées par la safranine et il convient soit de laisser agir le colorant plus longtemps soit de le remplacer par de la fuchsine à 0,05 p. cent ou par un mélange safranine et fuchsine. Un caractère d'acidorésistance a été mis en évidence pour les cellules de Legionella micdadei présentes dans les prélèvements d'origine clinique. Ce caractère est toutefois perdu après culture.
La plupart des espèces sont mobiles grâce à la présence d'un ou de plusieurs flagelles polaires, subpolaires ou latéraux mais, la mobilité est parfois difficile à mettre en évidence et son expression est fonction des facteurs d'environnement et notamment de la température. Legionella fairfieldensis, Legionella londiniensis, Legionella nautarum et Legionella oakridgensis sont toujours immobiles.
Les caractères biochimiques ont peu d'intérêt pour caractériser le genre Legionella ou pour différencier les diverses espèces. L'oxydase, l'hydrolyse de la gélatine et l'hydrolyse de l'hippurate sont des caractères variables selon les espèces ou selon les souches d'une même espèce :
. L'oxydase est généralement négative ou faiblement positive.
. La majorité des espèces liquéfie la gélatine mais une réponse négative est obtenue avec Legionella fairfieldensis, Legionella feeleii, Legionella lansingensis et Legionella nautarum. Quelques souches de Legionella israelensis et de Legionella quinlivanii n'hydrolysent pas ou hydrolysent faiblement la gélatine. Un résultat variable est obtenu avec les souches de Legionella micdadei.
. À l'exception des souches des sérogroupes 4 et 15, l'hydrolyse de l'hippurate a été considérée comme caractéristique des souches de Legionella pneumophila. En fait, les souches de Legionella geestiana, de Legionella gresilensis, de Legionella spiritensis et de Legionella waltersii hydrolysent également l'hippurate et les souches de Legionella feeleii et de Legionella londiniensis sont faiblement hippurate positive.
La culture des légionelles est difficile : elles ne cultivent pas sur des géloses au sang et Legionella lytica ainsi que les souches de LLAP n'ont pas été cultivées in vitro. De plus, il a été démontré que les légionelles pouvaient être présentes dans un état viable mais non cultivable sauf si la culture est effectuée en présence de protozoaires. Cette observation a conduit à mettre en œuvre des techniques de co-cultures légionelles/protozoaires utilisées par certains laboratoires spécialisés.
La croissance est optimale pour un pH légèrement acide (de l'ordre de 6,8 - 6,9) et, pour la majorité des espèces, pour une température comprise entre 35-36 °C. Les souches isolées de l'homme cultivent entre 25 et 43 °C mais, dans le milieu extérieur, les légionelles sont aptes à croître à des températures plus basses ou plus élevées. La croissance de Legionella gormanii est favorisée par la présence de 2,5 p. cent de dioxyde de carbone et, comme ce gaz a un effet tampon, les cultures sont généralement incubées dans une atmosphère contenant 2,5 p. cent de dioxyde de carbone. Lors d'une primoculture, la présence de L-cystéine ( sauf pour Legionella oakridgensis et Legionella spiritensis) et de fer est requise et l'exigence en L-cystéine persiste, le plus souvent, même après plusieurs repiquages.
Les cultures sont généralement réalisées sur une gélose BYCE**** (Buffered Charcoal Yeast Extract) supplémentée en L-cystéine, en tampon ACES et en fer. La source de fer peut être constituée par du nitrate de fer, du sulfate de fer, du chlorure de fer, de l'hématine ou de l'hémine mais, les meilleurs résultats sont obtenus avec du pyrophosphate de fer.
Lors d'une primoculture sur milieu BYCE, les colonies obtenues après trois jours d'incubation sont minuscules puis elle grandissent et atteignent un diamètre de 3 à 4 mm après cinq à sept jours d'incubation. Elles sont grisâtres, de consistance muqueuse, de taille hétérogène et, observées à la loupe binoculaire, elles ont généralement un aspect en verre brisé. Après observation sous un éclairage ultraviolet (lumière de Wood de longueur d'onde de 366 nm), les colonies de Legionella bozemanae, de Legionella cherrii, de Legionella dumoffii, de Legionella gormanii, de Legionella parisiensis, de Legionella steigerwaltii, de Legionella tucsonensis et la majorité des souches de Legionella anisa présentent une fluorescence bleue. Une fluorescence jaune - vert est notée avec Legionella birminghamensis et Legionella wadsworthii et une fluorescence rouge est observée avec la majorité des souches de Legionella erythra, de Legionella rubrilucens et de Legionella taurinensis.
Après culture sur un milieu sans charbon mais contenant de la L-tyrosine ou de la L-phénylalanine, la majorité des souches de Legionella sp. provoque un brunissement du milieu. Un résultat négatif est toutefois noté avec Legionella adelaidensis, Legionella beliardensis, Legionella birminghamensis, Legionella fairfieldensis, Legionella gresilensis, Legionella israelensis, Legionella lansingensis, Legionella micdadei, Legionella nautarum, Legionella quinlivanii, Legionella shakespearei, Legionella taurinensis, Legionella tucsonensis, Legionella wadsworthii et Legionella waltersii. Quelques souches de Legionella geestiana, quelques souches de Legionella brunensis, quelques souches de Legionella moravica, quelques souches de Legionella pneumophila et quelques souches de Legionella sainthelensi donnent également un résultat négatif.
La structure antigénique (lipopolysaccharide, protéine majeure de membrane externe, autres antigènes protéiques) permet de reconnaître 70 sérogroupes qui peuvent être divisés en sous-types. Au moins 15 sérogroupes de Legionella pneumophila ont été décrits et certains sérogroupes semblent particulièrement virulents. Lors de maladie des légionnaires, le sérogroupe le plus fréquemment isolé est le sérogroupe 1 (retrouvé chez environ 79 p. cent des malades) suivi des sérogroupes 4 et 6.
Les espèces Legionella bozemanae, Legionella erythra, Legionella feeleii, Legionella hackeliae, Legionella longbeachae, Legionella quinlivanii, Legionella sainthelensi et Legionella spiritensis comportent chacune deux sérogroupes alors que les autres espèces sont constituées d'un seul sérogroupe.
Habitat
À l'exception de Legionella longbeachae, les légionelles sont des bactéries présentes dans le milieu extérieur et notamment dans l'eau douce. Elles peuvent être isolées de lacs, de rivières, de canalisations d'eau, de systèmes de climatisation, d'humidificateurs, de nébulisateurs, de bacs de réserve d'eau, de fontaines d'eau, de machines à glace, de piscines, de bains à remous, d'équipements de stations thermales... L'importance de la colonisation des réseaux d'eau ou des bacs d'eau est fonction de nombreux facteurs : la longueur des tuyauteries, la nature des matériaux, la présence de boucles ou de réservoirs permettant une stagnation de l'eau, l'ancienneté des réseaux, la température de l'eau (une eau dont la température est comprise entre 35 et 45 °C permet une multiplication importante)... Dans les canalisations d'eau, la majorité des légionelles est présente dans les biofilms au sein desquels elles sont capables de survivre. Les réseaux anciens possèdent un biofilm important ce qui pourrait expliquer que l'ancienneté des réseaux soit un facteur prédisposant. La multiplication des légionelles dans les biofilms est probable, mais expérimentalement la multiplication n'est observée que si les biofilms contiennent des protozoaires.
Legionella longbeachae est principalement isolée de la terre des jardins, notamment des potagers, et elle est à l'origine d'infections chez des jardiniers. De telles infections ont été décrites en Australie et, dans une moindre mesure aux U.S.A.
Dans l'eau, les légionelles peuvent être à l'état libre ou associées à des amibes (Acanthamoeba sp., Didasculus sp., Echinamoeba sp., Hartmanella sp., Mayorella sp., Naegleria sp., Schizopyrenus sp., Vahlampfia sp. ...) et à des protozoaires ciliés tels que ceux du genre Tetrahymena. Selon les espèces de légionelles, la spécificité d'hôte est large ou étroite. De ce point de vue, il convient de remarquer que Legionella pneumophila est apte à infecter de nombreux micro-organismes eucaryotes ce qui pourrait expliquer que cette espèce soit largement répandue et soit l'espèce la plus fréquemment impliquée dans les infections de l'homme.
Les légionelles pénètrent dans les micro-organismes eucaryotes, se multiplient dans des vacuoles et peuvent provoquer la mort de la cellule hôte. La parasitisme des protozoaires par les légionelles permet donc une pollution importante du milieu extérieur. Dans les vacuoles, les légionelles sont mobiles, elles ont une taille inférieure à la taille des bactéries cultivées sur les milieux gélosés et elles acquièrent des propriété particulières car, après avoir été libérées, elles sont plus résistantes à des conditions d'environnement défavorables (acidité, température, pression osmotique, désinfectants, antiseptiques) et leur pouvoir infectieux pour des cellules de mammifères est plus important. De plus, la présence des légionelles dans les vacuoles des protozoaires leur permet de survivre dans les eaux froides et leur présence dans les kystes amibiens leur permet de résister à la dessiccation, aux biocides et à de hautes températures.
Pouvoir pathogène
Homme
Plusieurs espèces du genre Legionella ont été mises en évidence chez l'homme***** mais, la plus importante est Legionella pneumophila, responsable d'environ 90 p. cent des cas de légionelloses. Les autres espèces sont généralement isolées chez des personnes immunodéprimées. En France, 316 cas ont été déclarés au cours de l'année 1998 ce qui correspond à une incidence de 0,55 cas pour 100 000 habitants et le pourcentage de létalité a été de 23. Ces chiffres situent la France dans la moyenne européenne (en 1998, l'incidence moyenne en Europe était de 0,43).
Selon le réseau EWGLI (European Working Group for Legionella infections), coordonné par le CDSC (Communicable Disease Surveillance Centre), les données pour l'année 2000 font état de 2156 cas de maladie des légionnaires dans 31 pays européens dont 351 cas de légionelloses associées au voyage.
Les sources de contamination, fréquemment incriminées dans les épidémies, sont les installations permettant une multiplication des Legionella sp. dans l'eau et générant des aérosols : circuits de distribution d'eau chaude sanitaire alimentant des douches ; systèmes de climatisation et tours aéro-réfrigérantes ; bassins utilisés pour la détente, la balnéothérapie ou le thermalisme dans lesquels l'eau est chaude et agitée (bains à remous, bains à jet...) ; équipements médicaux pour les traitements respiratoires par aérosols ; eaux thermales ; fontaines décoratives. Parmi toutes ces sources, les circuits d'eau chaude sanitaire représentent la cause la plus fréquente d'infection.
La principale voie de contamination est respiratoire mais quelques cas pourraient résulter de l'ingestion d'eau souillée ce qui expliquerait les formes digestives. Les facteurs de risque sont liés à l'âge, au sexe (maladie plus fréquente chez les hommes), au tabagisme, à l'éthylisme, aux états d'immunodépression, à l'existence d'affections respiratoires chroniques ainsi qu'au mode de vie (séjours prolongés ou fréquents dans des lieux climatisés, dans des centres de soins...). Une transmission inter-humaine n'a jamais été observée et il ne semble pas nécessaire d'isoler les malades.
Cliniquement, les infections de l'homme évoluent sous trois formes différentes :
. La maladie des légionnaires, débute, après une incubation de 2 à 10 jours, par un syndrome pseudogrippal. Ultérieurement, à la phase d'état, on observe une fièvre élevée, une dyspnée, une toux importante, une pleurésie, la formation d'abcès pulmonaires, des désordres rénaux (protéinurie, hématurie, insuffisance rénale), des troubles gastro-intestinaux (douleurs abdominales, vomissements, diarrhée) et, parfois, des troubles neurologiques (somnolence, délire, confusion). En l'absence de traitement antibiotique adapté, le taux de mortalité est important et il atteint 15 à 20 p. cent.
. La fièvre de Pontiac est beaucoup plus bénigne puisqu'elle se manifeste par un simple syndrome pseudogrippal guérissant spontanément en 2 à 5 jours.
. Les légionelloses extra-pulmonaires sont rares mais très graves. Elles concernent principalement le cœur (myocardite, péricardite, endocardite), l'appareil digestif (péritonite, colite nécrosante, pancréatite), l'appareil musculaire (rhabdomyolyse), le système nerveux ou l'œil (rétinite).
Animaux
Bien que les légionelles soient largement répandues dans le milieu extérieur, les légionelloses sont rares chez les animaux.
Expérimentalement, le rat, le cobaye, la gerbille, la souris, le hamster et le lapin sont sensibles après une inoculation par voie intrapéritonéale alors que la poule, la caille et le pigeon sont résistants. Des cobayes, utilisés comme animaux sentinelles et placés dans un système d'air conditionné contaminé, ont présenté des signes d'infections et Legionella pneumophila a été mis en évidence dans les poumons de quelques animaux.
Des enquêtes sérologiques, concernant le plus souvent un unique sérum, ont été réalisées chez des espèces domestiques (bovins, chevaux, porcs, moutons, chèvres, chameaux, chiens et lapins) ou sauvages (antilopes, buffles, wapitis, éléphants, hippopotame, zèbres, élans, lions, hyènes, alligators, divers primates, rongeurs) par fixation du complément, agglutination ou immunofluorescence. Les animaux sauvages sont généralement séronégatifs alors que les résultats obtenus avec les animaux domestiques varient selon les études. En cas de séropositivité, les titres obtenus sont souvent faibles et l'existence de réactions croisées n'est pas toujours exclue. D'une manière générale, seul un faible pourcentage de bovins, de porcs, de petits ruminants, de lapins ou de chiens apparaissent séropositifs alors que les chevaux semblent plus fréquemment contaminés (plus de 30 p. cent des animaux peuvent être séropositifs). Toutefois, aucune souche du genre Legionella n'a été isolée chez le cheval et l'inoculation expérimentale, par voie intraveineuse ou par aérosol, d'une souche de Legionella pneumophila sérogroupe 1 ou sérogroupe 3 provoque des signes cliniques et histologiques modérés (fièvre et lymphopénie transitoires, légère adénopathie généralisée, quelques signes d'inflammation pulmonaire) et la souche bactérienne ne peut être isolée du sang ou de l'appareil respiratoire. En revanche, les animaux présentent une séroconversion et les anticorps persistent au moins quatre mois.
Au moins trois articles, publiés en langue chinoise (résumés disponibles sur PubMed), ont permis de mettre en évidence des anticorps anti-Legionella chez plusieurs espèces d'oiseaux domestiques. Il existe cependant des réactions sérologiques croisées entre ¤ Chlamydophila psittaci et certaines espèces de légionelles (Legionella longbeachae) ce qui peut compliquer l'interprétation des résultats.
En recherchant des légionelles par un test d'immunofluorescence indirecte, Boldur et al. (1987) ont obtenu un résultat positif sur 17 p. cent des poumons de veaux autopsiés et sur 3 p. cent des poumons de veaux prélevés à l'abattoir. Quinze tests ont été positifs pour Legionella pneumophila, sept pour Legionella gormanii, deux pour Legionella bozemanae et un test a été positif à la fois pour Legionella pneumophila et pour Legionella gormanii. Dans la discussion de leur article, les auteurs soulignent que certaines des réactions positives peuvent être dues à des communautés antigéniques croisées. A partir des poumons de deux veaux autopsiés, provenant de deux élevages différents, il a été possible d'isoler une souche de Legionella pneumophila. L'un des animaux ne présentait aucune lésion particulière à l'autopsie et l'autre était un animal cachectique atteint de péritonite sérofibrineuse. Les deux souches de légionelles ont été isolées à l'état pur des poumons mais une souche de Salmonella sp. et une souche de Escherichia coli K99 ont été isolées de l'intestin du premier animal et une souche de Salmonella Dublin a été isolée du foie et de la rate du deuxième veau. Boldur et al. soulignent que la mort des animaux ne semble pas due à une légionellose et ils n'excluent pas la possibilité d'une contamination, à partir du milieu extérieur, lors de la phase d'agonie.
En fait, il semble qu'un unique cas d'infection animale ait été décrit. Il concerne un veau de 20 jours mort après avoir développé des signes respiratoires. Les examens post-mortem ont révélé une pneumonie fibrineuse, localisée aux lobes pulmonaires crâniaux, la présence de macrophages et de neutrophiles dans la lumière alvéolaire, la présence d'un exsudat inflammatoire dans les bronchioles et la présence de nombreux bacilles dans les macrophages alvéolaires. Les examens bactériologiques ont permis d'isoler une souche de Legionella pneumophila sérogroupe 1 associée à quelques rares colonies de ¤ Arcanobacterium pyogenes. La source de contamination semble être du lait souillé par l'eau d'un bain-marie utilisé pour le réchauffage. En effet, l'eau du bain-marie contenait des Naegleria sp. et des Acanthamoeba sp. et Legionella pneumophila a été isolée des dépôts présents sur le fond de l'instrument. L'animal se serait infecté soit par voie respiratoire (inhalation de gouttelettes de lait) soit par voie digestive. Une contamination par voie respiratoire semble plus probable car elle explique la présence des lésions localisées aux lobes pulmonaires crâniaux.
En conclusion, les légionelloses semblent excessivement rares chez les animaux à moins qu'elles ne soient pas diagnostiquées. En effet, les techniques nécessaires à l'isolement des Legionella sp. (Cf. infra) ne sont pas utilisées en routine par les laboratoires d'analyses vétérinaires. Toutefois, les résultats des examens sérologiques et les résultats de quelques études bactériologiques bien conduites ne plaident pas en faveur d'un rôle important des légionelles en pathologie animale. Une transmission d'individus à individus n'a jamais été observée si bien qu'un animal infecté ne devrait pas représenter un danger pour l'homme. Dans l'état actuel de nos connaissances, les légionelloses ne sont pas donc pas des zoonoses.
Facteurs de pathogénicité
La virulence des Legionella sp. est liée à leur capacité à se multiplier dans les monocytes, les macrophages alvéolaires et les cellules épithéliales alvéolaires de type I et II ce qui conduit à une destruction de ces cellules. Dans l'environnement les légionelles sont des parasites des protozoaires et ce parasitisme semble jouer un rôle important pour leur survie dans le milieu extérieur (Cf. supra).
Infections des cellules et multiplication intracellulaire
L'adhésion des légionelles aux macrophages alvéolaires repose sur au moins deux mécanismes :
Après activation du complément, les bactéries recouvertes de C3b et de iC3b se fixent sur les récepteurs CR1 et CR3 portés par les cellules phagocytaires.
Le deuxième mécanisme, indépendant du complément, repose sur la présence de pili de type IV. Les pili de type IV de Legionella pneumophila, appelés aussi CAP (pour Competence and Adherence-associated Pili), se fixent sur des récepteurs non identifiés.
L'attachement des légionelles aux protozoaires fait également appel aux pili de type IV qui se fixent sur une lectine présentant des analogies avec la bêta2-intégrine de Entamoeba histolytica. La fixation de Legionella pneumophila ou de Legionella micdadei sur la lectine de Hartmanella vermiformis provoque une déphosphorylation de la lectine et une déphosphorylation de plusieurs protéines du cytosquelette ce qui faciliterait l'endocytose des bactéries.
La pénétration dans les phagocytes ou dans les protozoaires fait appel à un mécanisme de phagocytose classique et à un mécanisme de phagocytose par enroulement ("coiling phagocytosis"). Après pénétration dans les deux types de cellules hôtes, la bactérie se multiplie dans des phagosomes (entourés par des mitochondries, des vésicules et du réticulum endoplasmique rugueux) qui ne fusionnent pas avec les lysozomes.
Les mécanismes d'invasion des cellules des mammifères et des protozoaires présentent donc de nombreuses analogies. Ces analogies suggèrent que les légionelles sont des parasites des protozoaires secondairement aptes à infecter l'homme ou d'autres espèces animales. Les légionelles introduites dans les organismes supérieurs, principalement par l'inhalation d'aérosols, sont capables d'infecter les cellules des mammifères grâce à des mécanismes primitivement destinés à infecter des protozoaires. Sur le plan biologique, les légionelloses ne seraient que des accidents liés au développement de techniques, telle que la climatisation, générant des aérosols infectieux.
Plusieurs types de mutants ont été obtenus et leur utilisation a permis de mettre en évidence des loci impliqués dans la multiplication intracellulaire. Les mutants pmi (pour protozoa and macrophage infectivity) sont incapables de se multiplier dans les protozoaires et dans les macrophages alors que les mutants mil (pour macrophage-specific infectivity locus) se multiplient chez les protozoaires mais pas dans les macrophages.
L'étude des mutants pmi et mil montrent que certains loci des légionelles, tel que le locus mil, ne sont pas indispensables à leur multiplication dans les protozoaires et elle suggère que l'acquisition de tels loci a permis aux bactéries de s'adapter à l'environnement des macrophages.
L'attachement aux cellules épithéliales des alvéoles pulmonaires fait intervenir les pili de type IV et ces cellules permettent également la multiplication des légionelles. L'infection des alvéocytes a été peu étudiée et son importance dans la pathogénie est très mal connue. Les mutants pmi et mil sont aptes à se multiplier dans les alvéocytes de type I et II ce qui montre que les mécanismes de survie dans les macrophages et les cellules épithéliales sont différents. L'inoculation de ces mutants à des souris A/J provoque une infection comparable à celle obtenue avec une souche sauvage ce qui suggère que l'infection des alvéocytes joue un rôle majeur in vivo.
Mort des cellules
Les mécanismes conduisant à la lyse des protozoaires sont inconnus. En ce qui concerne la mort des cellules des mammifères, celle-ci se produirait en deux phases. Dans une première phase, lorsque les cellules sont infectées par un faible nombre de bactéries, la mort résulterait d'un phénomène d'apoptose. Ultérieurement, lorsque le nombre de bactéries présentes dans les foyers infectieux est important, les cellules subiraient un phénomène de nécrose.
Diagnostic biologique
En France, la légionellose de l'homme est une maladie à déclaration obligatoire et le diagnostic de certitude est important afin de mettre en place les mesures prophylactiques. Les définitions des cas de légionellose (cas confirmés, cas possibles, cas groupés, cas liés, légionelloses nosocomiales) sont données dans le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n° 20/22 du 20 mai 1997 (disponible sur Internet : http://www.invs.sante.fr/).
Un cas est confirmé lorsque des signes cliniques (signes de pneumopathies et/ou signes radiologiques) sont accompagnés de l'un des signes biologiques suivants :
- identification des Legionella sp. par culture ou par immunofluorescence directe dans un prélèvement clinique ;
- présence d'antigènes solubles de Legionella sp. dans les urines ;
- augmentation des titres d'anticorps de 4 fois (soit 2 dilutions) avec un deuxième titre minimum de 128.
Les différentes techniques, nécessaires à la confirmation d'un cas de légionellose ainsi que les techniques de recherche à partir du milieu extérieur sont rapidement présentées ci-dessous.
Culture et identification dans les prélèvements cliniques
La culture des légionelles est difficile mais l'isolement reste la méthode de choix pour un diagnostic de certitude. Les prélèvements (liquide broncho-alvéolaire, ponction transtrachéale, liquide pleural, biopsie pulmonaire broyée, crachats...) contaminés peuvent être traités par la chaleur (60 °C durant 2 minutes) ou par acidification (HCL-KCL 0,2 N, pH 2, temps de contact de 15 minutes, neutralisation à la potasse 0,1 N durant 15 minutes). L'intérêt de ces méthodes de décontamination est discuté car elles apportent un surcroît de travail, elles peuvent altérer la viabilité des légionelles et elles ne semblent vraiment utiles que lorsque la contamination est due à des Pseudomonas sp. non inhibées par les antibiotiques contenus dans les milieux sélectifs (Cf. infra). Chez les patients gravement malades, la recherche peut également être effectuée sur le sang.
En fonction du risque d'infection pour l'homme, les légionelles sont placées dans le groupe 2 (voir : le fichier ¤ "Classification des bactéries en fonction du risque d'infection pour l'homme") et la manipulation des prélèvements nécessite des précautions et notamment il convient d'éviter la formation d'aérosols.
L'isolement doit se réaliser, en parallèle, sur des milieux non sélectifs (BCYE) et sur des milieux sélectifs****** (BYCE AB, BKAB, GVP, GVCP).
En France, le Centre National de Référence préconise une mise en culture sur cinq milieux : 1) un milieu BCYE et un milieu BKAB incubés à 35 °C en présence de 2,5 p. cent de dioxyde de carbone ; 2) une gélose au sang (absence de culture), un milieu BKAB et un milieu GVPC incubés à 37 °C dans une atmosphère normale. Les milieux sont observés à J3, J5 et J10 et, en cas de contamination importante, le Centre National de Référence conseille de traiter le prélèvement à l'acide puis de réaliser de nouveaux isolements.
Les colonies sont observées à la loupe binoculaire et toute colonie suspecte fait l'objet d'une coloration de Gram, d'une recherche de l'oxydase (résultat souvent négatif ou faiblement positif), d'une recherche de la catalase (résultat généralement positif), d'une recherche de l'hydrolyse de l'hippurate (résultat franchement positif pour Legionella pneumophila mais aussi pour Legionella geestiana, Legionella spiritensis et Legionella waltersii ) et d'une inoculation en galerie API 20E (tous les caractères sont négatifs sauf, pour la majorité des espèces, l'hydrolyse de la gélatine).
L'identification des souches peut reposer sur l'identification antigénique à l'aide d'anticorps commercialisés (réaction d'immunofluorescence ou d'agglutination de particules de latex). Toutefois, l'identification de toutes les espèces et de tous les sérogroupes nécessite des sérums spécifiques et elle est réservée à des laboratoires spécialisés. Les méthodes d'identification à l'aide de techniques de biologie moléculaire (RAPD, amplification des espaces intergéniques 16S-23S, séquençage du gène mip, séquençage des ADNr 16S ou 5S...) se développent et pourraient remplacer toutes les autres techniques d'identification.
L'étude des ubiquinones (colonne de chromatographie liquide à haute performance en gradient d'acétonitrile et de propanol) et des acides gras ramifiés de la paroi (chromatographie gaz liquide) sont du ressort des laboratoires spécialisés.
Immunofluorescence directe dans un prélèvement clinique
L'immunofluorescence directe sur les prélèvements (expectorations, aspirations trachéales, lavages bronchiques, biopsies pulmonaires, liquide pleural) fait appel à des réactifs commercialisés. La majorité d'entre eux permet le diagnostic de tous les sérogroupes de Legionella pneumophila mais, aucun kit ne permet la détection de toutes les espèces du genre.
Cette technique, couramment employée, permet une détection des légionelles en moins de deux heures mais elle manque de sensibilité et de spécificité (réactions croisées avec Bacteroides fragilis, Bordetella pertussis, ¤ Francisella tularensis, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas fluorescens et Stenotrophomonas maltophilia).
Mise en évidence d'antigènes solubles dans les urines
Environ 80 p. cent des malades présentent des antigènes solubles dans leurs urines dès l'apparition des symptômes et chez certains sujets, l'élimination se prolonge durant plusieurs semaines ou plusieurs mois. La détection d'antigènes solubles de Legionella sp. dans les urines se réalise grâce à des tests commercialisés faisant appel à la radio-immunologie, à l'immuno-enzymologie ou à une immunochromatographie sur membrane. Aucun test ne permet la détection de tous les sérogroupes de Legionella pneumophila et de toutes les espèces de légionelles. Compte tenu de la sensibilité et de la spécificité de ces tests et compte tenu de la prévalence de l'infection, la valeur prédictive positive est estimée à 86 p. cent et la valeur prédictive négative à 95 p. cent. Les avantages sont toutefois nombreux : précocité, rapidité, détection possible des antigènes malgré une antibiothérapie, recueil facile du prélèvement, conservation possible des urines plusieurs jours à température ambiante, plusieurs mois à 4 °C et jusqu'à 265 jours à - 70 °C.
Sérologie
La sérologie est la technique la plus utilisée et elle fait généralement appel à l'immunofluorescence indirecte détectant les anticorps dirigés contre le lipopolysaccharide. Seule la sérologie de Legionella pneumophila sérogroupe 1 est reconnue au niveau international.
La sérologie doit mettre en évidence une augmentation significative (x 4) des titres d'anticorps dans deux sérums, l'un prélevé dès le début de la maladie, l'autre prélevé après 3 à 6 semaines d'évolution. Chez environ 15 p. cent des malades, la séroconversion n'apparaît qu'au-delà de six semaines ce qui peut nécessiter de répéter les tests et, chez certains patients, en dépit d'un diagnostic de certitude, la séroconversion n'est jamais observée.
En utilisant un antigène inactivé par la chaleur (méthode des CDC), le titre du sérum tardif doit être au moins égal à 128. En utilisant un antigène inactivé par le formol (méthode utilisée en France par le Centre National de référence), selon Taylor, le titre du sérum tardif, doit être au moins égal à 64. Toutefois, la circulaire DGS n°97/311 (disponible sur Internet : http://www.invs.sante.fr/) prévoit un titre minimum de 128.
La spécificité d'un titre unique élevé (égal ou supérieur à 256) est médiocre, entraînant, en pratique courante, une très mauvaise valeur prédictive positive qui ne s'améliore que lorsque l'incidence de l'infection augmente (situations épidémiques).
Des réactions sérologiques croisées ont été observées avec Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas fluorescens, Pseudomonas alcaligenes, ¤ Burkholderia pseudomallei, Stenotrophomonas maltophilia, Bacteroides fragilis, Bordetella pertussis, ¤ Francisella tularensis, Campylobacter jejuni, ¤ Citrobacter freundii, ¤ Coxiella burnetii, des Flavobacterium sp., des ¤ Chlamydia sp., des ¤ Chlamydophila sp., des Mycoplasma sp...D'autres techniques, telles que l'ELISA ou la micro-agglutination sont commercialisées mais sont moins utilisées que l'immunofluorescence indirecte.
Recherche des légionelles dans l'eau
La recherche et la numération des légionelles dans l'eau sont effectuées selon la norme AFNOR NT90-431 de novembre 1993. Le prélèvement, constitué par un litre d'eau, doit parvenir au laboratoire dans les 48 heures. L'eau est filtrée sur un filtre en polycarbonate de porosité 0,22 µm, le filtre est repris dans 5 mL d'eau stérile et les bactéries sont remises en suspension à l'aide d'ultrasons. Cent microlitres sont ensemencés directement et après acidification sur des milieux spécifiques pour les légionelles (BCYE, BYCE AB, GVPC) puis les milieux sont incubés à 35 °C dans une atmosphère contenant 2,5 p. cent de dioxyde de carbone. Les légionelles sont dénombrées et identifiées à J3, J5 et J10. La sensibilité de la méthode est de 50 UFC/litre et les résultats sont généralement disponibles en 8 à 10 jours..
Typage des souches
Dans un but épidéiologique, il est nécessaire d'établir un lien de clonalité entre les souches isolées des malades et les souches isolées de l'environnement. La technique de typage la plus discriminante est l'analyse des profils de macrorestriction de l'ADN total par électrophorèse en champ pulsé.
Sensibilité aux antibiotiques
La détermination de la sensibilité in vitro aux antibiotiques ne peut être réalisée selon les normes standardisées classiques. En effet, la présence de charbon et d'extraits de levure dans les milieux de culture ainsi que l'acidité des milieux (pH 6,9) a un effet inhibiteur pour certains antibiotiques et, le temps de génération étant long, la lecture ne peut s'effectuer avant 48 heures d'incubation. De plus, il existe des discordances entre les résultats obtenus in vitro et l'efficacité des traitements ce qui s'expliquerait, au moins partiellement, par la localisation intracellulaire des légionelles dans les macrophages. Pour toutes ces raisons, la réalisation en routine d'un antibiogramme n'est pas conseillée.
Le traitement des formes non sévères fait généralement appel à l'érythromycine ou à d'autres macrolides plus récents comme l'azithromycine ou la clarithromycine. Lors de légionelloses sévères on utilise des fluoroquinolones (ciprofloxacine, ofloxacine, péfloxacine, lévofloxacine) ou l'azitromycine ou des associations macrolides + rifampicine ou fluoroquinolones + rifampicine.
Prophylaxie
En France, les légionelloses sont des maladies à déclaration obligatoire depuis 1987. Une déclaration permet à la DDASS de réaliser une enquête afin d'identifier les expositions à risque, de rechercher d'autres cas liés à ces expositions et de prendre les mesures environnementales de contrôle appropriées. Dans chaque établissement hospitalier, les Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales sont chargés de la surveillance, de la prévention des infections et de l'investigation de tout cas de légionellose nosocomiale.
Le Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de France a rendu un avis concernant l'antibioprophylaxie des légionelloses. Cet avis ne pouvant être cité que dans son intégralité, il est reproduit dans une note infrapaginale******.
La recherche d'une contamination par les légionelles dans les établissements de santé est obligatoire depuis la parution de la circulaire DGS n° 98/771 (disponible sur Internet, voir : http://www.invs.sante.fr/). Pour les autres établissements accueillant un public tout venant, tels que les hôtels, les centres d'hébergements, les campings, les centres sportifs... une surveillance annuelle est recommandée (circulaire DGS n° 97-377, disponible sur Internet, voir : http://www.invs.sante.fr/).
Depuis 1996, une directive européenne concerne les voyages organisés. Cette directive rend responsable le voyagiste qui loge des clients dans des hôtels dont il sait qu'ils sont susceptibles d'être a l'originede légionellose.
Les investigations à réaliser lors d'un cas isolé, les investigations épidémiologiques de cas groupés, les modalités des enquêtes environnementales, les mesures de lutte et de prévention ainsi que les modalités de surveillance épidémiologique et environnementale sont exposées dans la circulaire DGS n° 97/311 (disponible sur Internet, voir : http://www.invs.sante.fr/). Les "mesures de désinfection des circuits d'eau chaude sanitaire", "les bonnes pratiques d'entretien d'un réseau d'eau chaude sanitaire en vue de limiter la multiplication de Legionella", "les mesure de lutte et de prévention au niveau des systèmes de climatisation et des tours aéro-réfrigérantes" et "les mesures de lutte et de prévention en milieu thermal" sont données dans les annexes de la circulaire DGS n° 97/311 (disponible sur Internet, voir : http://www.invs.sante.fr/).
Orientation bibliographique
Sur Internet
Centre National de Référence des Légionelles
Institut de Veille Sanitaire. De nombreux documents d'information ainsi que les circulaires DGS sont disponibles sur ce site. Pour consulter facilement le contenu des circulaires, il suffit de rentrer leurs numéros dans le moteur de recherche.
List of Procaryotic Names with Standing in Nomenclature. Le fichier Legionella donne la liste des espèces validement publiées et permet de trouver les références des publications décrivant les diverses espèces du genre.
Ministère (français) de l'emploi et de la solidarité : Dossier légionelloses
Infections animales
BOLDUR (I.), COHEN (A.), TAMARIN-LANDAU (R.) et SOMPOLINSKY (D.) : Isolation of Legionella pneumophila from calves and the prevalence of antibodies in cattle, sheep, horses, antelopes, buffaloes and rabbits. Vet. Microbiol., 13, 313-320.
CHO (S.N.), COLLINS (M.T.) et REIF (J.S.) : Serologic evidence of Legionella infection in horses. Am. J. Vet. Res., 1984, 45, 2600-2602.
CHO (S.N.), COLLINS (M.T.), REIF (J.S.) et McCHESNEY (A.E.) : Experimental infections of horses with Legionella pneumophila. Am. J. Vet. Res., 1983, 44, 662-668.
COLLINS (M.T.), CHO (S.N.) et REIF (J.) : Prevalence of antibodies to Legionella pneumophila in animal populations. J. Clin. Microbiol., 1982, 15, 130-136.
ESPINASSE (J.), VISO (M.), ROUSSEAU (D.), LAMBERT (P.), TRAM (C.), MOLLARET (H.H.), PERRIN (M.) et FEDIDA (M.) : Incidence of antibodies to Legionella species in French cattle. Vet. Rec., 1982, 111, 463.
FABBI (M.), MAGNINO (S.), SCANZIANI (E.) et PASTORIS (M.C.) : Legionella pneumonia in a calf. J. Infect., 1993, 27, 215-216.
FABBI (M.), PASTORIS (M.C.), SCANZIANI (E.), MAGNINO (S.) et DI MATTEO (L.) : Epidemiological and environmental investigations of Legionella pneumophila infection in cattle and case report of fatal pneumonia in a calf. J. Clin. Microbiol., 1998, 36, 1942-1947.
PHAKKEY (A.), LINDQVIST (K.J.), OMLAND (T.) et BERDAL (B.J.) : Legionella antibodies in human and animal populations in Kenya. APMIS, 1990, 98, 43-49.
PRITCHARD (D.G.), MACRAE (A.D.) et LAVERICK (A.) : Failure to detect antibodies to Legionella pneumophila serogroup 1 in bovine and porcine sera from outbreaks of severe respiratory disease. Vet. Rec., 1980, 106, 367.
Autres publications (liste limitée à des synthèses)
BORNSTEIN (N.) et FLEURETTE (J.) : Legionella. In : J. FRENEY, F. RENAUD, W. HANSEN et C. BOLLET : Manuel de bactériologie clinique, volume 3, 2ème édition, Elsevier, collection Option Bio, Paris, 1994, 1327-2354.
BRENNER (D.J.), FEELEY (J.C.) et WEAVER (R.E.) : Family VII. Legionellaceae Brenner, Steigerwalt and McDade 1979, 658AL. In : N.R. KRIEG and J.G. HOLT (ed.), Bergey's Manual of Systematic Bacteriology, vol. 1, The Williams & Wilkins Co, Baltimore, 1984, p. 279.
BRENNER (D.J.), FEELEY (J.C.) et WEAVER (R.E.) : Genus I. Legionella Brenner, Steigerwalt and McDade 1979, 658AL. In : N.R. KRIEG and J.G. HOLT (ed.), Bergey's Manual of Systematic Bacteriology, vol. 1, The Williams & Wilkins Co, Baltimore, 1984, pp. 279-288.
DOWLING (J.N.), SAHA (A.K.) et GLEW (R.H.) : Virulence factors of the familly Legionellaceae. Microbiol. Rev., 1992, 56, 32-60.
EDELSTEIN (P.H.) : Legionnaires' disease. Clin. Infect. Rev., 1993, 16, 741-749.
FIELDS (B.S.), BENSON (R.F.) et BESSER (R.E.) : Legionella and legionnaires's disease: 25 years of investigation. Clin. Microbiol. Rev., 2002, 15, 506-526.
JARRAUD (S.) et ETIENNE (J.) : Legionella et légionelloses. Bulletin de l'Association des Anciens Élèves de l'Institut Pasteur, 2002, N° 170, 17-20.
JARRAUD (S.), REYROLLE (M.) et ETIENNE (J.) : Legionella et légionellose. In : J. FRENEY, F. RENAUD, W. HANSEN et C. BOLLET : Précis de bactériologie clinique, Editions ESKA, Paris, 2000, pp. 1389-1405.
KWAIK (Y.A.), GAO (L.Y.), STONE (B.J.) et HARB (O.S.) : Invasion of mammalian and protozoan cells by Legionella pneumophila. Bull. Inst. Pasteur., 1998, 96, 237-247.
KWAIK (Y.A.), GAO (L.Y.), STONE (B.J.), VENKATARAMAN (C.) et HARB (O.S.) : Invasion of protozoa by Legionella pneumophila and its role in bacterial ecology and pathogenesis. Appl. Environ. Microbiol., 1998, 64, 3127-3133.
LA SCOLA (B.) : Bactéries intracellulaires d'amibes. In : J. FRENEY, F. RENAUD, W. HANSEN et C. BOLLET : Précis de bactériologie clinique, Editions ESKA, Paris, 2000, pp. 1407-1412.
WINN Jr. (W.C.) : Legionella. In : P.R. MURRAY, E.J. BARON, M.A. PFALLER, F.C. TENOVER et R.H. YOLKEN (éd.) : Manual of Clinical Microbiology, 7th edition, ASM Press, Washington, D.C., 1999, pp. 572-585.
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* : Les nomenclatures de Legionella micdadei (décrite par Hébert et al. 1980) et de Legionella pittsburghensis (décrite par Pasculle et al. 1980) ont été validement publiées en 1980 par inscription sur la liste de validation n° 5. Ces deux espèces possèdent la même souche type (la souche TATLOCK = ATCC 33218) et elles sont donc des synonymes homotypiques. Sur la liste de validation n° 5, les numéros de priorité (ces numéros reflètent la date à laquelle le comité éditorial de IJSB ou de IJSEM a reçu la demande de validation) ne sont pas indiqués car cette procédure n'a été mise en place qu'en janvier 1988. En théorie, ces deux noms peuvent être utilisés indifféremment. En pratique, la nomenclature de Legionella pittsburghensis est peu employée et la majorité des auteurs utilisent celle de Legionella micdadei.
** : Définition d'un genre bactérien
Il n'existe pas de définition d'un genre bactérien. De manière idéale, un genre devrait rassembler des espèces génétiquement et phénotypiquement apparentées. Les critères génétiques varient selon les auteurs mais un genre pourrait regrouper des souches présentant entre 25 (ou 40) et 60 p. cent d'homologie ADN - ADN.
En cas de divergence entre les critères génétiques et phénotypiques, Brenner et al. estiment que la priorité doit être donnée aux caractères phénotypiques. Pour ces auteurs, le genre est un rang hiérarchique ayant, avant tout, une utilité pratique et dont la finalité est de permettre à un bactériologiste d'établir un diagnostic. De fait, certains genres universellement reconnus, comme les genres Bacillus et Staphylococcus, rassemblent des espèces dont certaines présentent moins de 25 p. cent d'homologie ADN - ADN.
Inversement, pour Garrity et al., les critères génétiques sont les plus importants et, même s'il n'existe qu'un très faible nombre de caractères phénotypiques permettant un diagnostic différentiel, il est licite de proposer la création de nouveaux genres sur la base des résultats des hybridations ADN - ADN.
Références:
BRENNER (D.J.), FEELEY (J.C.) et WEAVER (R.E.) : Genus I. Legionella Brenner, Steigerwalt and McDade 1979, 658AL. In : N.R. KRIEG and J.G. HOLT (ed.), Bergey's Manual of Systematic Bacteriology, vol. 1, The Williams & Wilkins Co, Baltimore, 1984, pp. 279-288.
GARRITY (G.M.), BROWN (A.), and VICKERS (R.M.): Tatlockia and Fluoribacter: two new genera of organisms resembling Legionella pneumophila. Int. J. Syst. Bacteriol., 1980, 30, 609-614.
*** : Fluoribacter bozemanae et Legionella bozemanae corrig. possèdent la même souche type (la souche WIGA = ALLO1 = ATCC 33217) et sont des synonymes homotypiques.
La nomenclature de Fluoribacter bozemanae a été validement publiée à la page 612 de International Journal of Systematic Bacteriology alors que celle de Legionella bozemanae corrig. a été validement publiée à la page 676 du même numéro de ce périodique. En application de la règle 24b (2) du Code de Nomenclature, Legionella bozemanae est donc un synonyme ultérieur de Fluoribacter bozemanae.
**** : Gélose BCYE (Buffer Charcoal Yeast Extract) :
Extrait de levure : 10 g
Charbon activé : 2 g
Agar : 17 g
Tampon ACES (acide N2-acétamido-2-amino-éthane-sulfonique) : 10 g
L-cystéine HCl, 2 H2O : 0,4 g
Pyrophosphate ferrique soluble : 0,25 g
KOH 1 N : 40 mL
Eau distillée : 1000 mL
pH : 6,9 ± 0,05
***** : Principales espèces du genre Legionella isolées chez l'homme : Legionella anisa, Legionella birminghamensis, Legionella bozemanae, Legionella cincinnatiensis, Legionella dumoffii, Legionella feeleii, Legionella gormanii, Legionella hackeliae, Legionella israelensis, Legionella jordanis, Legionella lansingensis, Legionella longbeachae, Legionella lytica, Legionella maceachernii, Legionella micdadei, Legionella oakridgensis, Legionella pneumophila, Legionella sainthelensi, Legionella tucsonensis, Legionella wadsworthii.
Milieu BCYE AB : milieu BYCE contenant de la céfalotine (4 mg/L), de la colistine (16 mg/L) et de la vancomycine (0,5 mg/L).
Milieu BKAB : milieu BYCE contenant de l'alpha-cétoglutarate (1 g/L), de la colistine (5 mg/L) et de la vancomycine (5 mg/L).
Milieu GVP : milieu BYCE contenant de la glycine (3 g/L), de la vancomycine (5 mg/L) et de la colistine (5 mg/L).
Milieu GVPC : milieu BYCE contenant de la glycine (3 g/L), de la polymyxine B (100 000 UI/L), de la cycloheximide (80 mg/L) et de la vancomycine (1 mg/L).
******* : Avis du 16 avril 1999 du conseil supérieur d'hygiène publique de France sur la place de l'antibioprophylaxie dans la prévention des légionelloses nosocomiales
NOR: MESP9930250V
(Texte non paru au journal officiel)
Considérant :
- que l'exposition aux légionelles dans les établissements de santé revêt une gravité particulière en raison des facteurs de risque individuels que peuvent présenter les malades hospitalisés ;
- que la survenue d'un ou plusieurs cas de légionellose nosocomiale doit diligenter une investigation pour identifier la source de contamination afin d'interrompre l'exposition ;
- que l'apparition d'une fièvre ou d'une pneumopathie chez un patient hospitalisé doit faire évoquer le diagnostic de légionellose et orienter l'antibiothérapie en conséquence;
- que l'efficacité de l'antibioprophylaxie dans la prévention de la légionellose n'est pas démontrée à ce jour;
- que dans certains cas, une antibioprophylaxie a cependant été proposée aux sujets à risque à l'occasion d'épidémies de légionellose nosocomiale ;
- que la prévention de la contamination par les légionelles de l'eau des réseaux, installations et dispositifs médicaux dans les établissements de santé repose avant tout sur la mise en œuvre de bonnes pratiques d'utilisation et d'entretien, ainsi que sur l'amélioration des réseaux ;
- que la découverte de la présence de légionelles dans l'eau implique des mesures immédiates de décontamination du réseau et de protection des patients ;
la section des maladies transmissibles du Conseil supérieur d'hygiène publique de France émet l'avis suivant :
L'antibioprophylaxie de la légionellose n'étant actuellement justifiée par aucun argument scientifique, elle ne saurait être mise en œuvre à titre systématique devant la présence de légionelles dans l'eau. Cependant, en cas d'épidémie de légionellose nosocomiale, en sus des mesures de décontamination du réseau et de protection des patients contre l'exposition, une antibioprophylaxie par un macrolide peut se concevoir chez les sujets à risque.
(Cet avis ne peut être diffusé que dans son intégralité sans suppression ni ajout)