J.P. Euzéby : Dictionnaire de Bactériologie Vétérinaire |
Dernière mise à jour le 05 décembre 2002
MALADIE DES GRIFFES DU CHAT
Voir aussi les fichiers :
¤ Afipia (Afipia birgiae, Afipia broomeae, Afipia clevelandensis, Afipia felis, Afipia felis genomospecies A, Afipia massiliensis, Afipia genomospecies 1, 2, 3 et 3-related)
¤ Bartonella
¤ Bartonella clarridgeiae
¤ Bartonella henselae
Introduction
La "maladie des griffes du chat" ("cat scratch disease") ou "maladie des griffures du chat" ou "syndrome des griffures de chat" ou "fièvre du chat" ("cat scratch fever") ou "lymphoréticulose bénigne d'inoculation" ("benign inoculation lymphoreticulosis") est une maladie infectieuse de l'homme connue depuis 70 ans. Actuellement, le terme le plus couramment utilisé dans la littérature scientifique française est celui de "maladie des griffes du chat" (MGC) et c'est celui que nous retiendrons même si la dénomination de "maladie des griffures du chat" semble plus correcte.
L'épidémiologie et l'étiologie de la maladie des griffes du chat ont fait l'objet de nombreuses controverses et quelques rappels historiques sont donnés en annexe.
Etiologie
Bartonella henselae est considérée comme le principal agent étiologique de la MGC. Toutefois, une deuxième espèce du genre Bartonella, Bartonella clarridgeiae, semble également impliquée et il n'est pas possible d'exclure totalement le rôle de Afipia felis. Chronologiquement, la première espèce décrite fut Afipia felis suivie de Bartonella henselae et de Bartonella clarridgeiae.
En 1988, à partir de nœuds lymphatiques de malades atteints de maladie de MGC, English et al. cultivent, une bactérie qui sera ultérieurement dénommée Afipia felis. Avec la caractérisation de cette espèce, le problème de l'étiologie de la MGC semblait résolu. En fait, la découverte de deux autres espèces bactériennes (Cf. infra) ont relancé les débats si bien que le rôle étiologique de Afipia felis dans la maladie des griffes du chat est controversé et il est même nié par certains auteurs (voir le fichier ¤ "Afipia, Afipia felis").
En 1989, deux équipes (Regnery et al. et Welch et al.) décrivent une nouvelle espèce bactérienne pour laquelle ils proposent la nomenclature de Rochalimaea henselae. La souche, isolée par Regnery et al., provenait du sang d'un malade infecté par le virus HIV et présentant une fièvre chronique, une asthénie profonde, une anorexie et une perte de poids alors que les souches isolées par Welch et al. avaient pour origine des malades atteints d'angiomatose et de péliose (péliose hépatique et péliose splénique). Dans le courant de l'année 1992, d'autres souches de Rochalimaea henselae ont été caractérisées soit chez des individus normaux ou immunodéprimés présentant une bactériémie soit chez des individus présentant une péliose.
Peu de temps après, Regnery et al. ont mis au point un test d'immunofluorescence indirecte pour détecter la présence d'anticorps anti-Bartonella chez l'homme. En utilisant ce test, ils montrent que 88 p. cent des 41 patients inclus dans leur étude et atteints de MGC présentent des titres en anticorps significatifs (titre supérieur ou égal à 64) vis-à-vis de Rochalimaea henselae alors que seuls 10 sérums présentent un titre souvent faible vis-à-vis de Afipia felis. Dans une population témoin, constituée de 107 individus sains, seuls 3 p. cent d'entre eux présentaient un titre significatif en anticorps anti-Bartonella. Ces résultats ont été confirmées par d'autres enquêtes sérologiques et, toujours en 1992, une souche de Rochalimaea henselae a été isolée du sang d'un chat et deux souches ont été isolées des nœuds lymphatiques de deux patients atteints de MGC.
Depuis 1992, Rochalimaea henselae, rebaptisée Bartonella henselae (voir les fichiers ¤ Bartonella et ¤ Bartonella henselae) est considérée comme responsable de la majorité des cas de MGC et comme une des bactéries responsables d'angiomatose bacillaire et de péliose. Toutefois, comme environ 16 p. cent des malades ou plus présentant une MGC sont séronégatifs vis-à-vis de Bartonella henselae, il est possible que certains de ces cas soient dus à Afipia felis ou à Bartonella clarridgeiae.
Bartonella clarridgeiae, isolée en 1995 d'un chat dont le propriétaire présentait une septicémie à Bartonella henselae, est la troisième bactérie susceptible de provoquer une MGC. Bartonella clarridgeiae n'a jamais été isolée chez l'homme et son éventuelle implication dans l'étiologie de la MGC repose sur des analyses sérologiques (voir le fichier ¤ Bartonella clarridgeiae). En effet, chez deux patients présentant une MGC, la sérologie a permis de mettre en évidence des titres en anticorps significatifs vis-à-vis de Bartonella clarridgeiae alors que les titres vis-à-vis de Bartonella henselae, de Bartonella elizabethae et de Bartonella quintana étaient beaucoup plus faibles.
Clinique
Infections du chat
Afipia felis n'a jamais été isolée chez le chat et cette espèce animale semble jouer le rôle de simple vecteur mécanique.
Le pouvoir pathogène de Bartonella henselae et/ou de Bartonella clarridgeiae est faible ou nul :
. Les chats naturellement infectés par Bartonella henselae, par Bartonella clarridgeiae ou co-infectés par ces deux espèces, développent, le plus souvent, des infections sub-cliniques. Toutefois, quelques animaux infectés présentent une fièvre transitoire consécutive à une intervention chirurgicale et les chattes infectées ont une fertilité diminuée ainsi qu'un taux d'avortement supérieur à celui des animaux sains. Une enquête japonaise suggère également que la co-infection FIV - Bartonella conduit à des gingivites et à des adénopathies.
. Expérimentalement, l'inoculation de Bartonella henselae conduit à des bactériémies pouvant persister 7 à 21 semaines mais, généralement, les chats ne présentent aucun signe clinique. Dans quelques cas, on a pu observer, une fièvre transitoire et/ou une adénopathie généralisée et/ou quelques troubles nerveux transitoires (indifférence à l'environnement, léthargie, parfois hyperesthésie) et/ou une cataracte survenant un an après l'inoculation et/ou la présence de micro-abcès dans le foie et dans la rate et/ou des lésions de myocardite et/ou des lésions de pyélonéphrite et/ou des lésions de cholangite et/ou une anémie transitoire et/ou une éosinophilie persistante. De même, l'inoculation expérimentale de chats SPF par du sang d'un chat co-infecté par Bartonella henselae et Bartonella clarridgeiae conduit à des infections chroniques mais asymptomatiques.
Chez des chats présentant une bactériémie depuis plus d'un an, les bactéries sont présentes dans les érythrocytes ce qui explique la nécessité de lyser les globules rouges pour l'isolement du germe.
Infections du chien
Le chien peut être infecté par Bartonella clarridgeiae et par Bartonella henselae.
L'unique souche canine de Bartonella clarridgeiae provient d'un animal présentant une endocardite.
Des séquences d'ADN de Bartonella henselae ont été détectées chez un chien atteint de péliose hépatique et chez trois chiens présentant des signes cliniques non spécifiques (perte de poids, anorexie, asthénie).
Infections de l'homme
L'importance de la maladie des griffes du chat ne doit pas être sous estimée en raison de sa fréquence (prévalence de 9,3 pour 100 000 habitants aux Etats-Unis, séroprévalence de 4 à 6 p. cent dans la population française), de son coût (absentéisme scolaire, perte en journées de travail, coût des soins médicaux ou chirurgicaux notamment en cas de diagnostic erroné) et des traumatismes psychologiques infligés au patient et à sa famille (erreur de diagnostic faisant supposer une maladie de Hodgkin ou un lymphosarcome).
Sous sa forme classique, la MGC est une affection peu grave. Trois à dix jours après une effraction cutanée telle qu'une griffure de chat, on assiste chez 62 à 93 p. cent des malades à l'apparition d'une papule ou d'une vésicopustule et, en cas de contamination par voie oculaire (fréquence est de l'ordre de 7 p. cent), à la formation d'un granulome avec ou sans conjonctivite. Cette lésion primaire persiste quelques jours ou quelques semaines et la plupart du temps elle a disparu quand apparaissent les autres signes cliniques. Plus rarement, la lésion observée à la porte d'entrée persiste 8 à 20 semaines.
Entre 3 et 60 jours après l'inoculation apparaît une adénopathie régionale qui peut passer d'abord inaperçue puis qui se traduit par une augmentation marquée de la taille des nœuds lymphatiques. Ce symptôme essentiel amène le malade à consulter et à la palpation le nœud lymphatique se révèle souvent peu douloureux, ferme, d'une taille de 1 à 10 cm. Les localisations préférentielles révélées par une enquête portant sur 1200 malades sont, par ordre de fréquence décroissante, axillaire (environ 48 p. cent), cervicale (environ 16 p. cent), sous-maxillaire (environ 12,5 p. cent), inguinale (environ 12 p. cent), auriculaire (environ 7,5 p. cent), claviculaire (environ 2,5 p. cent), épitrochléenne (environ 2 p. cent) et pectorale (inférieur à 1 p. cent). Ces localisations dépendent du site d'inoculation et il n'est donc pas surprenant de noter qu'une atteinte du membre supérieur est présente dans plus de 50 p. cent des cas. Les formes pluriganglionnaires, conséquence d'inoculations multiples sont plus rares, leur fréquence est estimée à 10 p. cent.
Comme le souligne Armengaud, l'évolution est généralement bénigne ce qui ne veut pas dire rapide. Les adénopathies qui peuvent faire évoquer un lymphome, un réticulo-sarcome ou d'autres maladies tumorales, persistent le plus souvent 2 à 4 mois, plus rarement 6 à 24 mois et exceptionnellement plusieurs années. Dans environ 15 p. cent des cas (11,8 p. cent dans une étude de Carithers, 16 p. cent dans une enquête de Margileth), l'évolution se fait vers la suppuration et la formation d'une fistule.
L'état général du malade est peu altéré mais dans plus de 50 p. cent on note des signes généraux ou locaux de pronostic favorable.
Sur le plan anatomopathologique, les lésions des nœuds lymphatiques évoluent en 3 stades successifs. Le stade initial, non caractéristique, réalise une réaction inflammatoire commune à de nombreuses infections. Le deuxième stade se caractérise par l'apparition progressive de petits foyers nécrotiques et un afflux de granulocytes alors que, à la périphérie de ces foyers, les cellules prennent un aspect épithélioïde. Au troisième stade, la nécrose s'amplifie considérablement, on assiste à la formation de granulomes et de micro-abcès.
Des manifestations cliniques inhabituelles, de pronostic souvent favorable, sont notées dans environ 5 à 13 p. cent des cas : adénopathies mésentériques ou médiastinales, syndromes oculo-ganglionnaires de Parinaud (conjonctivite granulomateuse suivie d'une adénopathie pré-auriculaire contiguë), abcès des parois latérales du pharynx avec suppuration des parotides, encéphalites, méningites, myélites avec paraplégie, radiculites, convulsions, confusions mentales, comportements agressifs, rétinopathie stellaire de Leber (perte de vision, généralement unilatérale, avec scotome central et formation d'une étoile maculaire, guérissant spontanément en un à trois mois), abcès viscéraux, granulomes hépatiques, granulomes spléniques, ostéomyélites, arthrites, purpuras thrombopéniques, érythèmes noueux, pneumopathies atypiques, glomérulonéphrites d'origine immunopathologique, maladies généralisées avec ou sans hépatosplénomégalie, syndrome de fatigue chronique.
Chez les individus immunodéprimés, l'infection à Bartonella henselae se traduit par des formes cliniques graves telles que l'angiomatose bacillaire ou la péliose bacillaire (voir le fichier ¤ Bartonella henselae).
Epidémiologie
Afipia felis
Très peu de données sont disponibles en ce qui concerne l'épidémiologie des infections à Afipia felis. Il semble que cette bactérie soit présente dans le milieu extérieur et qu'elle puisse contaminer les griffes et/ou la bouche des chats. Les chats contaminés joueraient alors le rôle de simples vecteurs mécaniques susceptibles de contaminer l'homme par morsures ou griffures. Il faut remarquer que dans de nombreuses études récentes, les investigations ne portent que sur la recherche ou la caractérisation des Bartonella sp. (notamment de Bartonella henselae) si bien qu'il est difficile d'apprécier l'importance réelle de Afipia felis dans l'étiologie de la MGC.
Bartonella
Bartonella henselae semble avoir une répartition géographique mondiale et cette bactérie a été isolée du chat en Allemagne, en Australie, aux Etats Unis, en France, en Israël, au Japon, en Nouvelle Zélande, aux Pays Bas, au Royaume Uni, en Suisse... La prévalence des bactériémies varie de 3 p. cent à 89 p. cent selon les pays et les populations félines étudiées. Les bactériémies sont plus fréquentes chez les chats âgés de moins de un an, notamment s'ils sont infestés par des puces (Ctenocephalides felis), et chez des chats errants. Les enquêtes sérologiques révèlent que 6 à 100 p. cent des chats présentent des anticorps à un titre significatif et il existe une corrélation entre la séroprévalence et le climat (l'infection semble moins fréquente dans les pays au climat froid et sec).
La prévalence de l'infection par Bartonella clarridgeiae a fait l'objet de quelques investigations. Une recherche de bartonelles, effectuée en France sur 94 chats errants a permis à Heller et al. (1997) d'isoler 15 souches de Bartonella clarridgeiae et une étude similaire effectuée aux Pays Bas sur 113 chats provenant de 4 refuges différents a permis d'isoler 9 souches de bartonelles appartenant sans doute à l'espèce Bartonella clarridgeiae (l'ARNr 16S de ces souches présente 99,3 p. cent d'homologie avec la séquence de la souche Houston-2). En Indonésie, les travaux de Marston et al. (1999) ont permis d'isoler Bartonella clarridgeiae chez trois chats (deux chats errants et un chat domestique) sur un total de 14 animaux examinés.
Les études effectuées en Europe révèlent qu'environ 1 p. cent des chats français et plus de 4 p. cent des chats néerlandais peuvent être co-infectés par Bartonella clarridgeiae et Bartonella henselae. Une co-infection n'a pas été mise en évidence dans l'étude effectuée par Marston et al. en Indonésie mais, le nombre de chats testés (14) est faible.
Les puces semblent jouer un rôle important dans la transmission entre chats infectés et chats sains ainsi que dans la contamination de la salive des chats (les bartonelles sont des bactéries présentes dans le sang et, en l'absence de lésions buccales, elles ne peuvent gagner la salive) :
. Les puces s'infectent lorsqu'elles se nourrissent sur un chat infecté.
. Expérimentalement, des puces infectées sont capables de transmettre l'infection à des chats SPF.
. En l'absence de puces, l'infection ne se transmet pas entre chats infectés et chats sains.
. Bartonella henselae a été identifiée par PCR chez 30 à 80 p. cent des puces.
. Bartonella henselae est capable de se multiplier dans le tube digestif des puces et les bactéries contenues dans les déjections des puces contaminent le pelage.
. Les bartonelles survivent plusieurs jours dans les déjections des puces et le chat, en se grattant ou lors de sa toilette contamine ses griffes et sa bouche. La contamination de la salive pourrait également résulter de l'ingestion de puces.
Lors d'infections de l'homme, la notion de contact avec un chat et, notamment avec un jeune chat parasité par des puces, est fréquemment retrouvée. Ainsi, les résultats d'une enquête effectuée dans le Connecticut montrent que, par comparaison avec une population témoin, la probabilité de contracter une MGC est 15 fois supérieure chez les personnes possédant un chat âgé de moins de 12 mois, 27 fois supérieure chez les sujets mordus ou griffés par un chaton et 29 fois supérieure lorsque l'animal est infesté par des puces.
La contamination de l'homme à partir du chat s'effectue soit par morsure ou griffure soit par frottement de l'œil après avoir caressé un chat (syndrome oculo-ganglionnaire de Parinaud). Une transmission directe d'une puce infectée à l'homme ne peut être exclue et pourrait expliquer la contamination d'individus n'ayant pas le souvenir d'avoir été griffés ou mordus par un chat.
Le rôle du chien dans la transmission à l'homme de Bartonella clarridgeiae et de Bartonella henselae reste à évaluer. Toutefois, des auteurs japonais ont récemment rapporté deux cas de contamination due à un chien.
Diagnostic
Le diagnostic clinique est évoqué chez un malade présentant une adénopathie locorégionale et ayant des contacts avec des chats. Chez l'homme, le diagnostic par intradermoréaction* est tombé en désuétude car il est peu sensible, peu spécifique, mal standardisé et potentiellement infectant. Le diagnostic biologique s'appuie sur l'aspect anatomopathologique d'une biopsie, sur le sérodiagnostic sur des tests PCR et, éventuellement, sur l'isolement et l'identification de la bactérie. Le diagnostic des infections à Afipia est rarement effectué et seul le diagnostic des infections à Bartonella est envisagé ci-dessous (quelques notions concernant le diagnostic des infection à Afipia felis sont données dans le fichier ¤ Afipia felis).
L'examen anatomopathologique d'une biopsie tissulaire (peau, nœud lymphatique...), bien que non spécifique, est souvent un temps essentiel du diagnostic. L'étude des lésions et les techniques mises en œuvre sortent du cadre de cette étude. Le lecteur intéressé pourra se reporter à l'ouvrage édité par A. Schmidt (1998).
La recherche d'anticorps est la technique la plus facile à mettre en œuvre et elle fait appel soit à l'immunofluorescence indirecte soit à l'ELISA qui serait légèrement plus sensible. La sérologie présente toutefois quelques inconvénients : 1) les titres en anticorps varient selon le mode de préparation des antigènes (bactéries cultivées sur milieux gélosés ou en cultures cellulaires) ; 2) environ 10 p. cent des patients atteints de maladie des griffes du chat ne présentent pas d'anticorps à un taux détectable ; 3) il existe des différences antigéniques entre les souches de Bartonella henselae expliquant certaines discordances ; 4) une infection à Bartonella clarridgeiae n'est pas toujours détectée par les tests dont l'antigène est constitué par Bartonella henselae ; 5) il existe des communautés antigéniques entre Bartonella henselae et Bartonella quintana ; 6) il existe de nombreuses réactivités antigéniques entre les Bartonella sp. et d'autres bactéries notamment, ¤ Coxiella burnetii, Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae et Chlamydophila psittaci.
Un titre en IgG supérieur à 100 est considéré comme significatif pour le diagnostic d'une maladie des griffes du chat.
Chez le chat, le diagnostic sérologique fait principalement appel à l'immunofluorescence et un titre de 64 ou plus est considéré comme positif. Selon les études, la valeur prédictive positive est comprise entre 39 et 46 p. cent et la valeur prédictive négative entre 90 et 96 p. cent. La mise en évidence des IgM est un meilleur indicateur d'une bactériémie que la mise en évidence des IgG qui persistent longtemps après la disparition des bactéries. Toutefois, à la connaissance de l'auteur, la mise en évidence des IgM n'est pas effectuée en routine.
L'isolement de la bactérie suivie de son identification ainsi que les techniques d'amplification génomiques sont réservés à des laboratoires spécialisés. Voir les fichiers ¤ Bartonella et ¤ Bartonella henselae.
Traitement
Infections à Afipia felis
Les aminosides (notamment l'amikacine et la tobramycine) seraient les meilleurs antibiotiques.
Infections à Bartonella
En vue d'un traitement, il semble raisonnable d'éviter la fosfomycine, la vancomycine, la clindamycine, la céfalotine, l'oxacilline ou la colistine, antibiotiques vis-à-vis desquels les concentrations minimales inhibitrices sont élevées. En revanche, une bonne sensibilité du germe in vitro n'est pas un gage d'efficacité et seuls des essais cliniques bien documentés peuvent donner une indication sur l'efficacité d'un traitement.
. Traitement du chat
Un traitement à base de tétracycline, de doxycycline et d'érythromycine réduit le nombre de bactéries présentes dans le sang sans provoquer une véritable stérilisation et sans réduire la durée des bactériémies. L'amoxicilline et l'enrofloxacine n'ont pas une efficacité significative. La faible efficacité des traitements antibiotiques semble liée à la présence des bactéries dans les érythrocytes.
. Traitement de l'homme
Lors de maladies des griffes du chat évoluant chez un sujet immunocompétent, un traitement antibiotique ne semble pas toujours susceptible de raccourcir la durée d'évolution et il ne doit être utilisé que dans les cas graves. Des quelques essais effectués, il en ressort que les meilleurs traitements sont ceux à base de rifampicine, de ciprofloxacine, de cotrimoxazole, de gentamicine, d'érythromycine et de doxycycline. Les associations érythromycine - rifampicine ou doxycycline - rifampicine semblent également donner de bons résultats. En revanche, les pénicillines et les céfalosporines n'ont pas d'efficacité.
Lors d'infections survenant chez un individu immunodéprimé, le traitement est nécessaire et doit débuter par des injections intraveineuses. Les antibiotiques donnant les meilleurs résultats sont l'érythromycine et la doxycycline, éventuellement utilisées en association avec de la rifampicine ou de la gentamicine.
Dans tous les cas, individus immunocompétents ou individus immunodéprimés, le traitement doit être de longue durée et se poursuivre au moins durant quatre semaines et parfois plusieurs mois. Toutefois, Tan et al. ont obtenu de bons résultats en utilisant un traitement à base de rifampicine (15 mg/kg/jour) durant 15 jours chez deux patients présentant des formes hépatospléniques.
Prophylaxie
Aucun vaccin n'est actuellement disponible et la prophylaxie repose uniquement sur des mesures sanitaires : éviter les griffures ou les morsures de chat (manipuler les animaux avec douceur pour éviter un comportement agressif et éduquer les enfants de telle sorte qu'ils ne considèrent pas les animaux familiers comme des jouets), éviter le léchage des plaies par les chats, désinfecter les plaies en cas de morsures ou de griffures, se nettoyer les mains à l'eau et au savon après avoir manipulé un chat, lutter contre l'infestation des chats par les puces.
L'ablation des griffes des chats domestiques, préconisée par certains auteurs, est interdite dans certains pays et semble une mesure excessive.
Des mesures complémentaires doivent être prises par les sujets immunodéprimés : adopter des chats adultes n'ayant jamais été infestés par des puces et s'assurer que les animaux sont séronégatifs vis-à-vis des Bartonella sp.
Orientation bibliographique
Voir les fichiers ¤ Afipia, Afipia felis, ¤ Bartonella, ¤ Bartonella clarridgeiae, ¤ Bartonella henselae.
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Annexe : Bref historique de la maladie des griffes du chat (MGC)
Malgré les multiples travaux consacrés à cette infection (en 1967, W.J. Warwick cité par H.A.Carithers faisait état de 567 références et, en 1983, D.J. Wear et al. dénombraient 750 publications), la maladie des griffes du chat a soulevé de nombreuses controverses tant sur le plan épidémiologique que sur le plan étiologique. Aussi, il nous a paru utile de donner quelques rappels historiques.
Découverte de la maladie
En 1932, L. Foshay, microbiologiste américain travaillant sur la tularémie, observe le développement d'adénites consécutives à des griffures de chat et il distingue cette entité de la tularémie. En 1947, lors d'un congrès, cet auteur rencontre le pédiatre français R. Debré et les deux hommes confrontent leurs observations. R. Debré a en effet noté, depuis une quinzaine d'années, des cas identiques et il propose à L. Foshay une publication des résultats sous forme de deux articles distincts à paraître dans la même revue. Ce dernier refuse cette proposition tant que l'agent pathogène n'aura pas été caractérisé. Aussi, ce n'est qu'en 1950 que R. Debré se décide à faire part de ses observations personnelles à la Société Médicale des Hôpitaux de Paris sous la forme de la présentation d'un cas clinique. Dans cette communication, le pédiatre révèle que cette affection a été diagnostiquée dans son service depuis presque 20 ans et, qu'avec ses collaborateurs, ils ont pris l'habitude de la désigner sous "le nom imparfait de maladie des griffes du chat". R. Debré souligne que la maladie semble avoir une répartition mondiale surtout en milieu rural, qu'elle est fréquemment liée "à la cohabitation intime avec les chats", qu'elle se traduit essentiellement par "une adénopathie subaiguë suppurée finalement curable spontanément", que l'état général est peu altéré, que l'injection intradermique d'antigène préparé avec du pus provoque une réaction cutanée spécifique et que l'auréomycine semble "un médicament excellent".
Au cours de la discussion consécutive à cette présentation, P. Mollaret, chef de service à l'Institut Pasteur de Paris, annonce une communication sur le même sujet et il confirme la fréquence de l'infection ainsi que l'importance des intradermo-réactions dans le diagnostic, il annonce que la lésion histologique est "une réticulose, avec micro-abcès susceptibles d'engendrer, dans quelques cas, la suppuration" par contre, il estime que "le chat ne joue sans doute qu'un rôle intermédiaire occasionnel". Ultérieurement, P. Mollaret et al. font paraître une série d'articles dans lesquels ils précisent :
. la fréquence de la maladie : plus de 100 cas observés en 1950 ;
. l'aspect clinique : adénopathies régionales évoluant éventuellement vers la suppuration et rétrocédant spontanément alors que les signes généraux sont très discrets ;
. les caractéristiques histologiques : existence dans les nœuds lymphatiques d'une réaction inflammatoire réticulaire puis présence de micro-abcès et enfin constitution de foyers de suppuration ;
. l'étiologie : Cf. infra ;
. l'épidémiologie : Cf. infra ;
. l'importance du diagnostic immunologique : intradermoréaction mais aussi fixation du complément avec un antigène constitué par une souche de lymphogranulomatose ;
. le pouvoir pathogène expérimental : transmission expérimentale par inoculation à une étudiante en médecine volontaire et au singe alors que de nombreuses autres espèces (souris, rat, cobaye, lapin, chat, chien, furet, poule, pigeon...) sont réfractaires;
. la dénomination de l'affection : compte tenu du caractère des lésions et du mode de transmission, les auteurs considèrent comme impropre le terme de "maladie des griffes du chat" et ils proposent celui de "lymphoréticulose bénigne d'inoculation".
Epidémiologie
Les modes de contamination ont été l'objet de nombreuses discussions. Si R. Debré insistait sur le rôle joué par les chats, il n'en allait pas de même pour P. Mollaret qui considérait le chat comme un vecteur occasionnel. Sur 42 cas de MGC observés par P. Mollaret et al., les auteurs estiment que seuls 21 cas sont imputables à une griffure ou morsure de chat. Parmi les autres circonstances de contamination ils notent des piqûres occasionnées par des végétaux, une piqûre avec une esquille d'os de taureau, une coupure intervenue lors du dépeçage d'un porc et ils émettent l'hypothèse d'une contamination consécutive à une piqûre de moustique.
D'autres espèces animales ont été également impliquées notamment, la chèvre, le cheval, le singe, le lapin, le furet, l'écureuil et des insectes.
Pour H.A. Carithers, il est raisonnable de penser que dans les rares cas où il n'y a pas eu de contact avec un chat, l'inoculation a pu être réalisée avec un objet souillé récemment par un chat. Pour le même auteur, les cas de contamination par des arêtes de poissons, des piquants de porcs-épics, des épines végétales, des ronces, des échardes, des esquilles osseuses, des pinces de crabe, du fil de fer barbelé... sont des cas cités d'un article à un autre depuis 1954 sans que leur rôle soit véritablement prouvé. Ce point de vue semble toutefois un peu excessif. En effet, il n'y a aucune raison de penser que les travaux anciens tels ceux de P. Mollaret aient été mal conduits et certaines études plus récentes rapportent à nouveau des cas de contamination par des objets inanimés.
Etiologie
Si l'équipe de R. Debré ne formulait aucune hypothèse sur l'agent étiologique, il n'en fût pas de même pour celle de P. Mollaret. Ces auteurs pensaient que l'agent causal de la maladie était un ultra virus dont le réservoir était "à rechercher moins du côté des muridés que du côté des oiseaux". Ultérieurement, en se basant sur des réactions de fixation du complément, les mêmes auteurs mettent en évidence "un antigène commun avec les virus du groupe psittacose, ornithose, lympho-granulomatose vénérienne" puis, à la suite de l'inoculation expérimentale au singe (Cercopithecus aethiops sabaeus) ils visualisent, par coloration au Giemsa ou au bleu polychrome de Unna, des "granulo-corpuscules" présentant des analogies avec le "virus" de la psittacose et ils observent des lésions histologiques rappelant celles de la maladie de Nicolas-Favre (ou lympho-granulomatose vénérienne). Malgré les critiques formulées par R. Debré, l'hypothèse d'une bactérie apparentée aux espèces de la famille des Chlamydiaceae est défendue ou évoquée non seulement par P. Mollaret mais également par d'autres auteurs.
Toutefois, il a été impossible d'isoler l'agent en utilisant les techniques en usage pour les souches de la famille des Chlamydiaceae, aucune intradermoréaction positive n'a été obtenue avec un antigène préparé à partir de Chlamydia, les sérologies anti-Chlamydia sont décevantes et la tétracycline, pourtant active sur les Chlamydia, a peu d'efficacité lors de MGC.
D'autres étiologies bactériennes ont été proposées mais elles n'ont jamais été confirmées :
. Des travaux anciens, analysés par M.A. Gerber et al. évoquent la possibilité de l'intervention de bactéries du genre Leptothrix ou du genre Leptotrichia (ces deux genres rassemblent des bactéries différentes les unes des autres mais, sur le plan de la nomenclature, elles étaient parfois confondues et de nombreux auteurs employaient indifféremment l'une ou l'autre appellation).
. En 1961, G.L. Boyd et G. Craig isolent des mycobactéries atypiques photochromogènes à partir de sept lésions caséo-nécrotiques et proposent une étiologie mycobactérienne.
. En 1985, Gerbert et al. suggèrent le rôle de Rothia dentocariosa.
L'intervention d'un virus a été proposée sur la base de différents arguments :
. Mise en évidence d'un pouvoir hémagglutinant, notamment pour les globules rouges de lapin, du pus prélevé sur des malades atteints de MGC.
. Isolement à partir d'un malade d'un virus dont le pouvoir hémagglutinant était neutralisé par un sérum anti-herpes simplex. Mise en évidence, dans une biopsie de nœud lymphatique, de particules évoquant, au microscope électronique, les herpesvirus. Ces travaux ont conduit à supposer qu'un herpesvirus du chat notamment l'herpesvirus félin de type 1 pouvait être en cause mais, les essais d'isolement sur des cellules rénales de chat ont toujours été négatifs.
D'autres virus du chat ont été évoqués : le virus de la péritonite infectieuse féline, le virus de la panleucopénie et même le virus de la leucose féline.
Orientation bibliographique : EUZEBY (J.P.) : Le genre "Afipia" et la maladie des griffes du chat. Revue Méd. Vét., 1992, 143, 95-105.
La réactivité cutanée apparaît dans les 30 jours qui suivent l'inoculation et elle peut être absente au tout début de la maladie ce qui nécessite de répéter éventuellement le test. Par contre, elle se maintient de nombreuses années et sans doute durant toute la vie. Aucun effet secondaire (choc anaphylactique, transmission d'une maladie infectieuse...) n'a été noté mais ce type de technique n'est cependant pas dépourvu d'un risque potentiel. En pratique courante, la réalisation du test cutanée s'avérait délicate car aucun antigène standardisé n'était commercialisé.
L'antigène était constitué par du pus de malade, dilué en eau physiologique et chauffé durant au moins 8 heures à 60 °C. Le donneur faisait l'objet d'examens cliniques et immunologiques afin de s'assurer qu'il n'était pas porteur d'une maladie infectieuse (hépatite, SIDA...). Avant utilisation, chaque lot devait subir un contrôle de stérilité et un contrôle d'efficacité (comparaison avec un antigène connu). L'administration se réalisait par voie intradermique sous un volume de 0,1 ml et la lecture intervenait 48 ou 72 heures plus tard. Une réaction positive se traduisait par une induration dont la taille, variable avec le lot d'antigène utilisé, ne devait pas être inférieure à 5 mm. L'induration s'accompagnait ou non d'un érythème.